Formulir Pendaftaran XAMthone Plus
Data Pemohon :1. Nama lengkap :
2. Jenis kelamin : Pria/wanita (pilih salah satu)
3. No. KTP/SIM :
4. Alamat surat menyurat :
5. Kota :
6. Kabupaten/Kotamadya :
7. Propinsi :
8. E-mail (kalau ada) :
9. Pendidikan terakhir :
10. Tanggal lahir :
11. Telepon :
12. Handphone :
13. Fax :
14. Pekerjaan :
15. Agama :
16. Nama ibu kandung :
Data pasangan pemohon (jika sudah berkeluarga) :
17. Status : Suami/istri (pilih salah satu)
18. Nama pasangan :
19. Tanggal lahir :
Data ahli waris :
20. Jenis hubungan : suami/istri/anak/orang tua (pilih salah satu)
21. Nama ahli waris :
22. Tanggal lahir :
Pernyataan alamat pengiriman cash back atau bonus :
23. Nama bank : BCA/Mandiri/BRI/BNI/CIMB Niaga (pilih salah satu)
24. Cabang :
25. Kota :
26. Nama nasabah :
27. No. rekening/account :
Catatan :
1. Copy Paste Form ini ke Email atau Microsoft Word anda2. Isi lengkap data anda, kemudian form ini kirim ke email : amalia.xamthone@gmail.com
3. Setelah itu konfirmasikan pengiriman email via sms atau by phone ke HP. 0821 – 49576521.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar